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糖尿病について
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氏名
カナ
性別
男
女
生年月日
西暦
1918 (大正7年)
1919 (大正8年)
1920 (大正9年)
1921 (大正10年)
1922 (大正11年)
1923 (大正12年)
1924 (大正13年)
1925 (大正14年)
1926 (大正15年/昭和元年)
1927 (昭和2年)
1928 (昭和3年)
1929 (昭和4年)
1930 (昭和5年)
1931 (昭和6年)
1932 (昭和7年)
1933 (昭和8年)
1934 (昭和9年)
1935 (昭和10年)
1936 (昭和11年)
1937 (昭和12年)
1938 (昭和13年)
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1953 (昭和28年)
1954 (昭和29年)
1955 (昭和30年)
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1962 (昭和37年)
1963 (昭和38年)
1964 (昭和39年)
1965 (昭和40年)
1966 (昭和41年)
1967 (昭和42年)
1968 (昭和43年)
1969 (昭和44年)
1970 (昭和45年)
1971 (昭和46年)
1972 (昭和47年)
1973 (昭和48年)
1974 (昭和49年)
1975 (昭和50年)
1976 (昭和51年)
1977 (昭和52年)
1978 (昭和53年)
1979 (昭和54年)
1980 (昭和55年)
1981 (昭和56年)
1982 (昭和57年)
1983 (昭和58年)
1984 (昭和59年)
1985 (昭和60年)
1986 (昭和61年)
1987 (昭和62年)
1988 (昭和63年)
1989 (昭和64年/平成元年)
1990 (平成2年)
1991 (平成3年)
1992 (平成4年)
1993 (平成5年)
1994 (平成6年)
1995 (平成7年)
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2015 (平成27年)
2016 (平成28年)
2017 (平成29年)
2018 (平成30年)
2019 (平成31年)
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
日
1
2
3
4
5
6
7
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31
TEL
メールアドレス (半角)
症状 ※複数可
のどが渇く
体重が減った
トイレが近い
眼が見づらい
特になし
その他
上記症状はいつからですか
いつから
1ヶ月前から
2ヶ月前から
3ヶ月前から
半年前から
1年以上
受診の理由 ※複数可
上記の症状があるから
血糖値あるいはHbA1cが高い
健康診断で糖尿病の疑いと言われた
眼科(他院)で糖尿病または疑いと言われた
家族が糖尿病だから
他の地域で治療していたが転居の為
なんとなく気になる
転院の相談
その他
他に通院している病気はありますか
無
有
現在飲んでいるお薬やインスリンはありますか
無
有
健診や検査の結果
無
有
紹介状
無
有
分かる範囲でおねがいします（数値）
血糖値
HbA1c
尿糖
当院を何で知りましたか ※複数可
家が近い
家族・知人の紹介
ネット
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